DUBAI FINANCIAL MARKET

Date:

:التاريخ

سحب أوراق مالية من سوق دبي المالي

إيداع أوراق مالية في سوق دبي المالي

Securities withdrawal from DFM

Securities Deposit at DFM

بيانات المستثمر في سوق دبي المالي

Investor Data in DFM

إسم المستثمر:

Investor Name:

رقم المستثمر:

Investor No.:

بيانات المستثمر في سوق

Investor Data in

رقم المستثمر:

Investor No.:

رقم الحساب:

Account No.:

إسم شركة الوساطة:

Broker Firm Name:

م No	الشركة المساهمة العامة Company Name	عدد الأوراق المالية No. of Securities	رقم الشهادة / إخطار التخصيص Certificate / Allotment Notice No.
1-
2-
3-

أنا الموقع أدناه أقر بأن جميع البيانات السابقة الذكر والمستندات المرفقة صحيحة.

I the undersigned below acknowledge that all the information mentioned above, & the documents enclosed are accurate.

توقيع المستثمر

Investor Signature

توقيع الوكيل / الوصي

Representative / Guardian

أتعهد أنا الموقع أدناه أقر بأنني قمت بالتحقق من صحة جميع البيانات والمستندات المؤيدة للطلب الوارد أعلاه.

I the undersigned below confirm that I have checked the accuracy & completeness of the above information & supporting documents.

اسم الموظف:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Employee Name:

توقيع الموظف:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Employee Signature:

جهة الاستلام:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Collected by:

الختم:

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Stamp:

التاريخ:

/ /

Date:

للإستخدام الرسمي بسوق دبي المالي

For DFM official Use Only

Approved :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Rejected Reason :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Posted By	:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	Date	:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	Signature	:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Approved By	:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	Date	:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _	Signature	:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Transaction No.	:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _