طلب استخراج إثبات ملكية الأوراق المالية

Proof of Security Ownership Form

 

 تاريخ الطلب:  

Application Date:

 إسم المستثمر:

Investor Name:

 رقم المستثمر:

Investor Number (IN):

اسم الشركة المساهمة:

Name of Listed Security:

عدد الأوراق المالية:

Number of Securities:
  

نوع الأوراق المالية:

أسهم 

 Shares

سندات 

Bonds
              

الوسيط 

Broker

المقاصة 

CDS

Type of Security:
  

 

الأوراق المالية موجودة لدى:

Securities held by:
  

إذا كانت الأوراق المالية موجودة لدى الوسيط، يرجى إكمال ما يلي:

If held with broker, please complete:
 

اسم الوسيط:

Broker Name:

رقم الحساب لدى الوسيط:

Account Number with Broker:
 

 توقيع المستثمر:

  

Investor Signature:
 

إسم الوكيل / الوصي* (إن وجد):

التوقيع:

  

Signature:

Representative/Guardian*(if any):
 

ختم الوسيط 

Registrar/Company Stamp
  

للإستخدام الرسمي:

For Official Use Only

إسم المسؤول (1):

 Officer Name (1): التاريخ:
Date: التوقيع:

Signature:

                   

إسم المسؤول (2):

 Officer Name (2): التاريخ:
Date: التوقيع:

Signature:

 

قرار الإدارة

CDS Decision

الموافقة:

Approved:

        

الرفض بسبب:

Rejected Reason:  

   

ختم الإدارة

CDS Stamp
   

* في حالة وجود وكيل أو وصي (غير الأب), يرجى إرفاق نسخة من الوكالة أو الوصاية مصدقة من الكاتب العدل.

* In case of representative or guardian (other than father), please attach copy of the power of attorney or custody documents authenticated by a public notary.